Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

  Бланк государственного

   бюджетного учреждения

Самарской области - центра

 социального обслуживания

 граждан пожилого возраста

       и инвалидов

Заключение о наличии оснований для назначения компенсации инвалиду (ветерану) за технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия

                    N ______от "___"_______20___г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном)

___________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О.)

дата рождения _____________________________________________________,

проживающим по адресу: ____________________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________,

для назначения компенсации за технические средства реабилитации,

протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия

(далее - компенсация), которые он приобрел на основании:

индивидуальной программы реабилитации инвалида, заключения об

обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями

ветеранов от "___"_________20___г. N _________ (нужное подчеркнуть),

выданной(ого) _____________________________________________________,

                          (наименование организации)

государственное бюджетное учреждение Самарской области

____________________________________________________________________

       (наименование государственного бюджетного учреждения)

выносит решение о наличии оснований для назначения

_______________________________________________________компенсации в

                     (Ф.И.О.)

размере ____________________(__________) рублей.

Для назначения компенсации передать в ______________________________

                       (наименование органа местного самоуправления)

следующие документы:

заявление инвалида (ветерана) от "___"_______20___г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму

_____________(_____________________) рублей: _____________________ ;

                                            (наименование документа)

копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае,

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Директор учреждения _________ _____________________ "__" ___ 20__ г.

                    (подпись) (расшифровка подписи)

         М.П.