Приложение 7

Приложение 7
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

                                      В министерство социально-

                                 демографической и семейной политики

                                        Самарской области

Представитель:

_________________________,      ____________________________________

   (Ф.И.О. полностью)            (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

паспорт серия______N ____       ___________________________________,

выдан (кем, когда)_______       проживающего по адресу:

________________________,       ___________________________________,

дата рождения __________,                      (индекс)

место рождения__________        ___________________________________,

________________________,               (город, район, село)

контактный                      улица______________________________,

телефон:________________        дом ______, корпус_______, кв._____,

                                контактный телефон:________________,

                                паспорт (свидетельство)

                                серия _____________N _______________

                                выдан (кем, когда)__________________

                                ___________________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                место рождения_____________________,

                                СНИЛС______________________________,

                                  (указывается в случае предъявления

                          льготополучателем страхового свидетельства

                              обязательного пенсионного страхования)

                                являющегося инвалидом _______ группы

                                (ребенком-инвалидом),

                                ветераном __________________________

Заявление

Прошу компенсировать мне расходы, связанные с ремонтом

технических(ого) средств(а) реабилитации (ТСР) / протезно-

ортопедических(ого) изделий(я) (ПОИ):______________________________,

                                (наименование ТСР (ПОИ), количество)

произведенные за счет собственных средств в ________________________

                                          (наименование организации)

на основании:

индивидуальной программы реабилитации N ___ от "___"________20___г.;

заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении

ПОИ N ______ от "___"_______20___г.

Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ________________________

в отделение банка __________________________________________________

                             (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-

инвалида, ветерана) действует представитель)_______________________.

                               (указывается документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя)

_______________________  ______________________ "___"________20__ г.

  (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)