Приложение 22

Приложение 22
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

Бланк органа местного

   самоуправления

Решение
N ______от "___"_______20___г.

___________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. инвалида (ветерана)

дата рождения _____________________________________________________,

проживающий по адресу: ____________________________________________,

категория _________________________________________________________,

контактный телефон:________________________________________________,

дата обращения_____________________________________________________,

дата поступления заключения из ЦСО в орган местного самоуправления

___________________________________________________________________,

идентификационный номер ___________________________________________,

паспорт (свидетельство) серия ________________ N ___________________

выдан (кем, когда)_________________________________________________,

представитель______________________________________________________,

отделение почтовой связи N ________________________________________,

отделение банка ___________________________________________________,

                          (номер отделения банка)

номер счета _______________________________________________________,

вид компенсации ___________________________________________________,

сумма компенсации ______________(__________________________) рублей.

Руководитель _________ _____________________ "__" __________ 20__ г.

             (подпись) (расшифровка подписи)

         М.П.