Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

                          В министерство социально-демографической и

                             семейной политики Самарской области

Представитель:

_________________________,      ___________________________________,

   (Ф.И.О. полностью)           (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

паспорт серия____N ______       проживающего по адресу: ___________,

выдан (кем, когда)_______                                 (индекс)

________________________,       ___________________________________,

дата рождения __________,               (город, район, село)

место рождения___________       улица______________________________,

________________________,       дом ______, корпус______, кв.______,

контактный                      контактный телефон:________________,

телефон:_________________       паспорт (свидетельство)

                                серия___________________N __________

                                выдан (кем, когда)_________________,

                                дата рождения _____________________,

                                место рождения_____________________,

                                СНИЛС______________________________,

                                (указывается в случае предъявления

                          льготополучателем страхового свидетельства

                              обязательного пенсионного страхования)

                                являющегося инвалидом _______ группы

                                (ребенком-инвалидом),

                                ветераном___________________________

Заявление

Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением

"___"___________20___г. за счет собственных средств технических(ого)

средств(а) реабилитации (ТСР) / протезно-ортопедических(ого)

изделий(я) (ПОИ):___________________________________________________

                         (наименование ТСР (ПОИ), количество)

на основании:

индивидуальной программы реабилитации N ____ от "____"______20___г.;

заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении

ПОИ N ______ от "___"_______20___г.

Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ________________________

в отделение банка __________________________________________________

                           (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи

N __________________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

                         (указывается документ, подтверждающий

                               полномочия представителя)

(в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида, ветерана)

действует представитель).

______________________ _____________________ "___"___________20__ г.

  (подпись заявителя   (расшифровка подписи)

   (представителя)