Приложение 17

Приложение 17
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

                                Директору

                                ____________________________________

                                         (наименование ЦСО)

Представитель:                  ____________________________________

_________________________,              (Ф.И.О. руководителя)

   (Ф.И.О. полностью)           ____________________________________

паспорт серия______N ____        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

выдан (кем, когда)_______,      ___________________________________,

дата рождения ___________,      проживающего по адресу:

место рождения __________,      ___________________________________,

контактный                                    (индекс)

телефон:_________________       ___________________________________,

                                       (город, район, село)

                                улица______________________________,

                                дом ___________, корпус___, кв.____,

                                контактный телефон:________________,

                                паспорт (свидетельство)

                                серия ___________N _________________

                                выдан (кем, когда)__________________

                                ___________________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                место рождения_____________________,

                                являющегося

                                инвалидом_____________________группы

                                (ребенком-инвалидом),

                                ветераном___________________________

Заявление

Прошу Вас выделить путевку на санаторно-курортное лечение, профиль

заболевания _______________________________________________________,

в соответствии со справкой по форме N 070/у-04 N __ от "__"__ 20__г.

лечебно-профилактического учреждения ______________________________,

                                        (наименование учреждения)

расположенного по адресу: _________________________________________.

Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени льготополучателя

действует представитель) __________________________________________.

                            (указывается документ, подтверждающий

                                   полномочия представителя)

___________________ ______________________ "___"___________20____ г.

(подпись заявителя  (расшифровка подписи)

  (представителя)