Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

Порядок
обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации (кроме протезно-ортопедических изделий, протезов)

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет механизм обеспечения лиц, признанных инвалидами (за исключением лиц, признанных инвалидами вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний), и лиц в возрасте до 18 лет, которым установлена категория "ребенок-инвалид", проживающих в Самарской области (далее - инвалиды), техническими средствами реабилитации, входящими в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 N 2347-р, кроме протезно-ортопедических изделий, протезов (далее - ТСР).

1.2. Организация обеспечения инвалидов ТСР осуществляется министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области (далее - Министерство).

Прием документов на получение ТСР, постановку инвалидов на учет и выдачу ТСР осуществляют государственные бюджетные учреждения Самарской области - центры социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО).

Организация приема ТСР от организаций, отобранных Министерством в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд (далее - отобранная организация), их хранения, отпуска осуществляется уполномоченным государственным казенным учреждением Самарской области (далее - уполномоченное учреждение), являющимся балансодержателем ТСР, через ЦСО. Ведение учета и формирование бюджетной, статистической отчетностей осуществляются уполномоченным учреждением.

1.3. Обеспечение инвалидов ТСР осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов (далее - ИПР), разрабатываемыми федеральными казенными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством.

1.4. ТСР, предоставленное инвалиду в соответствии с настоящим Порядком, передается ему бесплатно в безвозмездное пользование и не подлежит отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе продаже или дарению.

1.5. В случае если предусмотренное ИПР право на обеспечение ТСР было реализовано инвалидом самостоятельно за счет собственных средств, инвалиду выплачивается компенсация в порядке, установленном Правительством Самарской области.

1.6. Настоящий Порядок также распространяется на инвалидов, вставших на учет в территориальных отделениях Самарского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС) до 31 декабря 2009 года.

2. Порядок
постановки на учет инвалидов на получение ТСР

2.1. Заявление о предоставлении ТСР в письменном или электронном виде по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку подается инвалидом либо лицом, представляющим его интересы, в ЦСО по месту жительства инвалида, в том числе посредством портала государственных и муниципальных услуг (функций) Самарской области и социального портала. Для постановки на учет на получение ТСР необходимы также следующие документы:

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

ИПР;

справка об инвалидности;

заключение врача-специалиста учреждения здравоохранения Самарской области (далее - ЛПУ) с рекомендациями по виду ТСР (предъявляется только при обеспечении инвалидов ТСР при нарушении функции выделения);

заключение врача-сурдолога с рекомендациями по виду слухового аппарата (предъявляется только при обеспечении инвалидов слуховыми аппаратами, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления);

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования инвалида.

В случае обращения через представителя также предъявляются документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя, документы, подтверждающие согласие инвалида на обработку его персональных данных.

Информация о документе, указанном в абзаце седьмом настоящего пункта, необходимая для постановки на учет инвалидов на получение ТСР, если указанный документ не был представлен по собственной инициативе инвалидом либо лицом, представляющим его интересы, запрашивается ЦСО, в который было подано заявление, в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства инвалида.

2.2. ЦСО рассматривает заявление и документы, представленные инвалидом, в 15-дневный срок с даты их поступления и выдает (направляет) уведомление инвалиду о постановке на учет на получение ТСР по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку либо об отказе в постановке на учет.

2.3. Основаниями для отказа в постановке на учет на получение ТСР являются отсутствие одного из документов, указанных в пункте 2.1 настоящего Порядка, за исключением документа, указанного в абзаце седьмом пункта 2.1 настоящего Порядка, если он не был представлен инвалидом самостоятельно, ненадлежащее их оформление либо окончание срока действия ИПР.

2.4. ЦСО ведет список учета инвалидов на получение ТСР (далее - список учета) по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

2.5. Список учета включает:

инвалидов, вставших на учет в ФСС до 31 декабря 2009 года (в первоочередном порядке). Основанием для включения указанных инвалидов в список учета являются документы на получение ТСР, поданные инвалидами до 31 декабря 2009 года в ФСС и переданные последним в Министерство в соответствии с заключенным соглашением;

инвалидов, подавших начиная с 1 января 2010 года заявления в ЦСО в порядке, установленном настоящим разделом.

2.6. Исключение инвалида из списка учета осуществляется ЦСО с письменным уведомлением в следующих случаях:

отказ инвалида от получения ТСР;

отсутствие действующей ИПР в течение шести месяцев после окончания срока действия предыдущей;

смерть инвалида.

3. Порядок выдачи инвалидам ТСР (кроме слуховых аппаратов, эндопротезов)

3.1. По мере поступления ТСР в ЦСО и в соответствии со списком учета ЦСО извещает инвалида о необходимости получения ТСР.

3.2. Для получения ТСР инвалид либо лицо, представляющее его интересы, обращается в ЦСО по месту постановки на учет на получение ТСР.

3.3. Для получения ТСР инвалиду или лицу, представляющему его интересы, необходимо предъявить в ЦСО следующие документы:

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

ИПР.

В случае обращения через представителя предъявляются документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя.

3.4. Основаниями для отказа в выдаче ТСР являются отсутствие одного из документов, указанных в пункте 3.3 настоящего Порядка, ненадлежащее их оформление либо окончание срока действия ИПР.

3.5. Инвалиду устно (или по его требованию - в письменной форме) в течение 5 рабочих дней со дня обращения разъясняются причины отказа в выдаче ТСР.

3.6. ЦСО информирует инвалида либо лицо, представляющее его интересы, о правилах пользования, сроках эксплуатации ТСР и возможности обучения в комнате социально-бытовой адаптации при ЦСО навыкам по их применению.

3.7. При получении ТСР инвалид либо лицо, представляющее его интересы, расписывается в ведомости на получение ТСР по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку.

3.8. ЦСО вносит в ИПР запись о выдаче ТСР.

3.9. Выданные инвалидам ТСР возврату не подлежат.

3.10. В случае если ИПР разработана бессрочно и истек установленный срок пользования ТСР, замена ТСР осуществляется на основании поданного инвалидом либо лицом, представляющим его интересы, заявления в ЦСО по месту жительства.

3.11. В случае если при выдаче инвалиду ТСР оно не подходит ему по техническим и медицинским характеристикам, ЦСО направляет в Министерство уведомление по форме согласно приложению 5 к настоящему Порядку о необходимости обеспечения инвалида ТСР с другими техническими характеристиками с приложением копии ИПР.

Необходимость обеспечения инвалида ТСР с другими техническими характеристиками определяет созданная Министерством комиссия по решению вопросов обеспечения техническими средствами реабилитации (включая протезно-ортопедические изделия). Состав и положение о комиссии утверждаются приказом Министерства.

О дате заседания комиссии инвалид извещается ЦСО не позднее чем за 3 календарных дня до его проведения.

3.12. В случае необходимости изготовления ТСР с другими техническими характеристиками Министерство организует работу по заключению договора (государственного контракта) на изготовление ТСР с отобранной организацией, после чего выдает направление на получение ТСР инвалиду лично либо через ЦСО по месту его жительства.

3.13. Предоставление инвалиду бесплатного проезда к местонахождению отобранной организации осуществляется в порядке, установленном Правительством Самарской области.

3.14. Расходы на проживание инвалида и лица, его сопровождающего (если необходимость сопровождения установлена ИПР), в случае изготовления ТСР в амбулаторных условиях оплачиваются отобранной организацией, в которую выдано направление, с дальнейшим их возмещением Министерством.

3.15. Оплата указанных расходов производится за фактическое число дней проживания, но не более чем за 7 дней в одну поездку в размере, предусмотренном для оплаты командировочных расходов лицам, направляемым в служебные командировки в пределах Российской Федерации.

3.16. По решению Министерства при проживании инвалида, лица, его сопровождающего, в районе, отдаленном от отобранной организации, в которую выдано направление, оплата расходов производится за фактическое число дней проживания, но не более чем за 14 дней при условии изготовления ТСР в течение одной поездки.

3.17. Услуги по ремонту ТСР осуществляются в порядке, установленном Правительством Самарской области.

3.18. Для решения вопроса о необходимости проведения ремонта ТСР или его досрочной замены осуществляется проведение медико-технической экспертизы в установленном порядке. Медико-техническую экспертизу осуществляет ЦСО по месту жительства инвалида.

4. Порядок выдачи инвалидам ТСР (слуховых аппаратов)

4.1. В соответствии со списком учета на получение ТСР (слуховых аппаратов) ЦСО извещает инвалида о необходимости получения ТСР (слухового аппарата) и выдает ему направление (приложение 6 к настоящему Порядку) в отобранную организацию, осуществляющую подбор и выдачу ТСР (слуховых аппаратов), на получение ТСР (слухового аппарата).

4.2. Для получения ТСР (слухового аппарата) инвалид обращается в отобранную организацию, осуществляющую подбор и выдачу ТСР (слухового аппарата).

4.3. Для получения ТСР (слухового аппарата) инвалиду необходимо предъявить в отобранную организацию, осуществляющую подбор и выдачу ТСР (слухового аппарата), следующие документы:

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

ИПР;

заключение врача-сурдолога с рекомендациями по виду ТСР (слухового аппарата);

направление ЦСО в отобранную организацию, осуществляющую подбор и выдачу ТСР (слухового аппарата), на получение ТСР (слухового аппарата).

4.4. Отобранная организация, осуществляющая подбор и выдачу ТСР (слухового аппарата), информирует инвалида о правилах пользования, сроках эксплуатации и возможностях гарантийного ремонта ТСР (слухового аппарата).

4.5. Основаниями для отказа в выдаче ТСР (слухового аппарата) являются отсутствие одного из документов, указанных в пункте 4.3 настоящего Порядка, ненадлежащее их оформление либо окончание срока действия ИПР.

4.6. Инвалиду устно (или по его требованию - в письменной форме) в течение 5 рабочих дней со дня обращения разъясняются причины отказа в выдаче ТСР (слухового аппарата).

4.7. При получении ТСР (слухового аппарата) инвалид расписывается в акте приема-передачи либо ином установленном документе.

4.8. Отобранная организация, осуществляющая подбор и выдачу ТСР (слухового аппарата), вносит в ИПР запись о выдаче ТСР (слухового аппарата) и направляет информацию об обеспечении инвалида ТСР (слуховым аппаратом) в ЦСО.

4.9. Выданные инвалидам ТСР (слуховые аппараты) возврату не подлежат.

4.10. В случае если ИПР разработана бессрочно и истек установленный срок использования ТСР (слухового аппарата), замена его осуществляется на основании поданного инвалидом либо лицом, представляющим его интересы, заявления в ЦСО по месту жительства.

4.11. В случае если при обращении инвалида в организацию, осуществляющую подбор и выдачу ТСР (слухового аппарата), выявляется, что ТСР (слуховой аппарат) не подходит ему по техническим и медицинским характеристикам, организация, осуществляющая подбор и выдачу ТСР (слухового аппарата), направляет в Министерство уведомление по форме согласно приложению 5 к настоящему Порядку о необходимости обеспечения инвалида ТСР (слуховым аппаратом) с другими техническими характеристиками с приложением копии ИПР.

Необходимость обеспечения инвалида ТСР (слуховым аппаратом) с другими техническими характеристиками определяет созданная Министерством комиссия по решению вопросов обеспечения техническими средствами реабилитации (включая протезно-ортопедические изделия). Состав и положение о комиссии утверждаются приказом Министерства.

О дате заседания комиссии инвалид извещается ЦСО не позднее чем за 3 календарных дня до его проведения.

4.12. В случае необходимости обеспечения инвалида ТСР (слуховым аппаратом) с другими техническими характеристиками Министерство организует работу по заключению договора (государственного контракта) на поставку ТСР (слуховых аппаратов) с отобранной организацией, осуществляющей подбор и выдачу ТСР (слухового аппарата), после чего ЦСО выдает инвалиду направление на получение ТСР (слухового аппарата).

5. Порядок выдачи ТСР (эндопротезов)

5.1. По мере поступления ТСР (эндопротезов) в уполномоченное учреждение и в соответствии со списком учета уполномоченное учреждение извещает инвалида либо его представителя о необходимости получения ТСР (эндопротеза).

5.2. Для получения ТСР (эндопротеза) инвалид либо лицо, представляющее его интересы, обращается в уполномоченное учреждение.

5.3. Для получения ТСР (эндопротеза) инвалиду или лицу, представляющему его интересы, необходимо предъявить в уполномоченное учреждение следующие документы:

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

ИПР.

В случае обращения через представителя предъявляются документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя.

5.4. Основаниями для отказа в выдаче ТСР (эндопротеза) являются отсутствие одного из документов, указанных в пункте 5.3 настоящего Порядка, ненадлежащее их оформление либо окончание срока действия ИПР.

5.5. Инвалиду устно (или по его требованию - в письменной форме) в течение 5 рабочих дней со дня обращения разъясняются причины отказа в выдаче ТСР (эндопротеза).

5.6. При получении ТСР (эндопротеза) инвалид либо лицо, представляющее его интересы, расписывается в ведомости на получение ТСР по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку.

5.7. Уполномоченное учреждение либо ЦСО вносит в ИПР запись о выдаче ТСР (эндопротеза).

5.8. Выданные инвалидам ТСР (эндопротезы) возврату не подлежат.

6. Финансирование и отчетность

6.1. Обеспечение инвалидов ТСР осуществляется в пределах лимитов бюджетных обязательств, доведенных в установленном порядке Министерству, с учетом поступающих в областной бюджет средств федерального бюджета на обеспечение инвалидов ТСР, услугами, отдельных категорий граждан из числа ветеранов - протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.

6.2. Министерством представляются предложения, отчеты и сведения по осуществлению переданных федеральных полномочий по обеспечению инвалидов ТСР в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации в установленные сроки и по установленным формам.

Приложение 1
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
(кроме протезно-ортопедических
изделий, протезов)

                                Директору

                                ____________________________________

                                        (наименование ЦСО)

Представитель:                  ____________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя)

_________________________,      ____________________________________

(Ф.И.О. полностью)              (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

паспорт серия______N _____      ___________________________________,

выдан (кем, когда)________      проживающего по адресу:

__________________________,     ___________________________________,

дата рождения ____________,                   (индекс)

место рождения ___________,     ___________________________________,

контактный                              (город, район, село)

телефон:__________________      улица______________________________,

                                дом ______, корпус_____, кв._______,

                                контактный телефон:________________,

                                паспорт (свидетельство)

                                серия ______________N ______________

                                выдан (кем, когда)__________________

                                ___________________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                место рождения_____________________,

                                СНИЛС_______________________________

                                 (указывается в случае предъявления

                          льготополучателем страхового свидетельства

                              обязательного пенсионного страхования)

                                ___________________________________,

                                являющегося инвалидом ________группы

                                (ребенком-инвалидом)

Заявление

Прошу Вас выдать мне в безвозмездное пользование следующие технические средства реабилитации (далее - ТСР):______________________ в соответствии с индивидуальной программой реабилитации N ___ от "___"________ 20__ г.

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством ТСР передано мне в безвозмездное пользование и не подлежит передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-

инвалида) действует представитель) ________________________________.

                               (указывается документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя)

____________________ ______________________ "___"____________20__ г.

 (подпись заявителя  (расшифровка подписи)

  (представителя)

Приложение 2
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
(кроме протезно-ортопедических
изделий, протезов)

  Бланк государственного              _________________________

  бюджетного учреждения               (Ф.И.О. льготополучателя)

Самарской области - центра            _________________________

 социального обслуживания                      (адрес)

    граждан пожилого

   возраста и инвалидов

Уведомление о постановке на учет на получение технических средств реабилитации

                 N ______от "___"_______20___г.

Уважаемый(ая) _____________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

Вы поставлены на учет в ____________________________________________

               (наименование государственного бюджетного учреждения)

для обеспечения техническими средствами реабилитации:

_________________________________________________в количестве ___шт.

(наименование технического средства реабилитации)

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого

инвалиду выдано уведомление):

индивидуальная программа реабилитации N _________ от "__" __ 20__ г.

Ваш регистрационный номер в списке учета_________ от "__" __ 20__ г.

Вы поставлены на учет до___________________________________________.

                        (указывается срок окончания индивидуальной

                                программы реабилитации)

В случае окончания срока действия индивидуальной программы

реабилитации Вам необходимо переоформить ее в установленном

порядке и представить в ____________________________________________

               (наименование государственного бюджетного учреждения)

(в противном случае Вы будете сняты с учета). При поступлении

необходимого(ых) ТСР Вы будете проинформированы.

Справки по телефону: _______________________________________________

Директор учреждения ___________ _____________________ "_" ___ 20_ г.

                     (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------------------------------------------

 Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет на получение ТСР

                 N ______от "___"_______20___г.,

выданному __________________________________________________________

         (Ф.И.О. специалиста государственного бюджетного учреждения)

Уведомление получено________________________________________________

                             (Ф.И.О. льготополучателя)

"___"_______20___г. ________________________________________________

          (подпись инвалида либо лица, представляющего его интересы)

Примечание.

Заполняется при личном обращении инвалида либо лица, представляющего его интересы, в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО). Отрывной талон к уведомлению на получение ТСР хранится в ЦСО.

Приложение 3
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
(кроме протезно-ортопедических
изделий, протезов)

Список учета инвалидов на получение технических средств реабилитации

N п/п	Дата поступления заявления	СНИЛС	Ф.И.О., дата рождения	Адрес проживания, телефон	Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан	Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок-инвалид	Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации, наименование выдавшего органа	Наименование технического средства реабилитации, количество (штук)	Регистрационный номер уведомления о постановке на учет	Дата выдачи технического средства реабилитации

Приложение 4
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
(кроме протезно-ортопедических
изделий, протезов)

Ведомость на получение технических средств реабилитации N ______

N п/п	N ИПР	Ф.И.О.	Адрес проживания	Паспортные данные	Наименование ТСР	Количество, штук	Дата выдачи ТСР	Роспись получателя

Директор учреждения                Главный бухгалтер

_________ _____________________    _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)    (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.           "__" ______________ 20__ г.

М.П.

Приложение 5
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
(кроме протезно-ортопедических
изделий, протезов)

  Бланк государственного            В министерство социально-

   бюджетного учреждения         демографической и семейной политики

Самарской области - центра             Самарской области

 социального обслуживания

граждан пожилого возраста и

         инвалидов

Уведомление о необходимости обеспечения инвалида техническими средствами реабилитации с другими техническими характеристиками

                  N ______от "___"_______20___г.

Гражданин(ка) _____________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида

(СНИЛС)____________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида:

____________________________________________________________________

серия _______________ номер __________, дата выдачи _______________,

___________________________________________________________________,

            (наименование органа, выдавшего документ)

группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид")__________________,

дата рождения _____________________________________________________,

проживающий по адресу: ____________________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________,

обратился "____"__________20___г. в ________________________________

                                    (наименование государственного

                                        бюджетного учреждения)

для получения ______________________________________________________

                (наименование технического средства реабилитации)

на основании:

заявления инвалида от "__" ___ 20__ г.;

индивидуальной программы реабилитации инвалида N _ от "_" __ 20__ г.

Техническое средство реабилитации (далее - ТСР) по техническим

и медицинским характеристикам инвалиду не подходит, в связи с этим

просим рассмотреть вопрос обеспечения инвалида _____________________

                                   (фамилия, имя, отчество инвалида)

ТСР с другими техническими характеристиками на заседании комиссии

по решению вопросов обеспечения техническими средствами реабилитации

(включая протезно-ортопедические изделия).

Копия индивидуальной программы реабилитации инвалида прилагается.

Директор учреждения _________ ____________________ "__" ____ 20__ г.

                    (подпись) (расшифровка подписи)

                      М.П.

Приложение 6
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
(кроме протезно-ортопедических
изделий, протезов)

 Бланк государственного

  бюджетного учреждения

Самарской области - центра

 социального обслуживания

граждан пожилого возраста и

        инвалидов

Направление на получение технического средства реабилитации

                  N ______от "___"_______20___г.

Гражданин(ка) _____________________________________________________,

                            (Ф.И.О. инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида

(СНИЛС)____________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида:

____________________________________________________________________

серия _______________ номер __________, дата выдачи________________,

___________________________________________________________________,

           (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _____________________________________________________

           (наименование организации, в которую направляется инвалид

                         (далее - организация)

по адресу:__________________________________________________________

для получения _____________________________________________________.

               (наименование технического средства реабилитации)

Направление выдано на основании:

заявления инвалида от "__" ___ 20__ г.;

индивидуальной программы реабилитации N _____ от "__" ______ 20__ г.

Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и решить вопрос о продлении срока действия направления).

Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области с организацией, в полном объеме, организация в обязательном порядке должна уведомить об этом министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации.

Директор учреждения _________ _____________________ "__" ___ 20__ г.

         М.П.       (подпись) (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

     Отрывной талон к направлению N ______от "___"_______20___г.,

выданному __________________________________________________________

            (наименование государственного бюджетного учреждения)

инвалиду __________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида

(СНИЛС)_____________________________________________________________

М.П. государственного бюджетного

учреждения Самарской области -

центра социального обслуживания

граждан пожилого возраста и инвалидов

Направление

принято организацией               Направление сдано инвалидом

                               (лицом, представляющим его интересы)

"___"_______20___г.                "___"_______20___г.

______________________________      ________________________________

(должность ответственного лица           (подпись инвалида либо

        организации,

   принявшей направление)        лица, представляющего его интересы)

______________________________      ________________________________

        (подпись)                        (расшифровка подписи)

______________________________      ________________________________

   (расшифровка подписи)          (реквизиты документа, на основании

М.П. организации                    ________________________________

                                 которого лицо представляет интересы

                                    ________________________________

                                                инвалида)

Примечание.

Отрывной талон подлежит возврату организацией в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов.