Приложение 20

Приложение 20
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

                          В министерство социально-демографической и

                            социальной политики Самарской области

Представитель:

_________________________,

    (Ф.И.О. полностью)          ____________________________________

паспорт серия_______N ___       (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

выдан (кем, когда)_______,      ___________________________________,

дата рождения ___________,      проживающего по адресу:

место рождения___________       ___________________________________,

_________________________,                   (индекс)

контактный                      ___________________________________,

телефон:_________________             (город, район, село)

                                улица______________________________,

                                дом ________, корпус____, кв.______,

                                контактный телефон:________________,

                                паспорт (свидетельство) серия___ N _

                                выдан (кем, когда)__________________

                                ___________________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                место рождения_____________________,

                                являющегося инвалидом_________группы

                                (ребенком-инвалидом),

                                ветераном___________________________

Заявление

Прошу возместить мне расходы, связанные с приобретением проездных

документов за счет собственных средств, на проезд с ________________

по _________________________ по маршруту __________________________,

с ______________ по _____________ по маршруту ______________________

к месту лечения: ___________________________________________________

                  (наименование лечебного учреждения либо санатория

                         и города, где оно (он) находится)

на основании:

справки, выданной министерством здравоохранения Самарской области;

санаторно-курортной путевки N _________ серия ________;

копии отрывного талона к санаторно-курортной путевке (в случае выдачи путевки на санаторно-курортное лечение министерством здравоохранения Самарской области или государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Самарский областной противотуберкулезный диспансер");

справки об инвалидности (документа, подтверждающего статус льготополучателя);

оригиналов документов, подтверждающих расходы.

Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N ___________________

в отделение банка ______________________________________________ или

                           (номер отделения банка)

по месту жительства через отделение почтовой связи N _______________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю (в случае обращения через представителя)

___________________________________________________________________.

  (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

____________________ ______________________ "___"____________20__ г.

 (подпись заявителя  (расшифровка подписи)

  (представителя)