Приложение 25

Приложение 25
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

  Бланк государственного

  бюджетного учреждения

Самарской области - центра

 социального обслуживания

граждан пожилого возраста

      и инвалидов

Заключение о наличии оснований для назначения компенсации стоимости проезда инвалиду

                 N ______от "___"_______20___г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом

___________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

дата рождения _____________________________________________________,

проживающим по адресу: ____________________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________,

для назначения компенсации стоимости проезда к месту получения

собаки-проводника на основании индивидуальной программы реабилитации

инвалида N _____________ от "______"____________ 20_____г., выданной

___________________________________________________________________,

                    (наименование организации)

государственное бюджетное учреждение Самарской области _____________

                                                       (наименование

____________________________________________________________________

              государственного бюджетного учреждения)

выносит решение о наличии оснований для назначения компенсации

___________________________________________________________________.

                             (Ф.И.О.)

Для назначения компенсации передать в ______________________________

                                      (наименование органа местного

                                            самоуправления)

следующие документы:

заявление инвалида от "___"_______20___г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму ______________

(_________________) рублей: _______________________________________;

                                (наименование документа)

копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае,

если от имени инвалида действует представитель).

Директор учреждения _________ _____________________ "__" ___ 20__ г.

                    (подпись) (расшифровка подписи)

                   М.П.