Приложение 21

Приложение 21
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

  Бланк государственного

  бюджетного учреждения

Самарской области - центра

 социального обслуживания

граждан пожилого возраста

       и инвалидов

Заключение о наличии оснований для назначения возмещения расходов за проезд на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно

                  N ______от "___"_______20___г.

Рассмотрев документы, представленные гражданином

___________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

дата рождения _____________________________________________________,

адрес: ____________________________________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________,

для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно на основании санаторно-курортной путевки N ________ серия _________, государственное бюджетное учреждение Самарской области "Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов _________________________________________________________________" выносит решение о наличии

            (города (района)

оснований для назначения возмещения расходов.

Для назначения возмещения расходов передать в

____________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

следующие документы:

заявление гражданина от "___"_______20___г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму ______________

(_______________) рублей: ________________________;

                          (наименование документа)

копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае,

если от имени гражданина действует представитель).

Директор учреждения _________ ____________________ "__" ____ 20__ г.

                    (подпись) (расшифровка подписи)

                   М.П.