Приложение 32

Приложение 32
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

                          В министерство социально-демографической и

                             семейной политики Самарской области

Представитель:

_________________________,      ____________________________________

   (Ф.И.О. полностью)            (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

паспорт серия______N ____       ___________________________________,

выдан (кем, когда) ______,      проживающего по адресу:

дата рождения ___________,      ___________________________________,

место рождения___________,                    (индекс)

контактный телефон:______       ___________________________________,

                                        (город, район, село)

                                улица______________________________,

                                дом ______, корпус___, кв._________,

                                контактный телефон:________________,

                                паспорт (свидетельство)

                                серия _______________N _____________

                                выдан (кем, когда)__________________

                                ___________________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                место рождения_____________________,

                                СНИЛС______________________________,

                                  (указывается в случае предъявления

                          льготополучателем страхового свидетельства

                              обязательного пенсионного страхования)

                                являющегося инвалидом _______ группы

                                (ребенком-инвалидом)

Заявление

Прошу компенсировать мне расходы, связанные с оплатой услуг по

сурдопереводу за счет собственных средств в _______________________,

                                          (наименование организации)

дата _____________, время__________________, полученных на основании

индивидуальной программы реабилитации N ______от "___"_______20___г.

Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ________________________

в отделение банка __________________________________________________

                            (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

                         (указывается документ, подтверждающий

                              полномочия представителя)

(в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует

представитель).

___________________   _____________________ "___"____________20__ г.

(подпись заявителя    (расшифровка подписи)

 (представителя)