Приложение 19

Приложение 19
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

  Бланк государственного            _________________________

  бюджетного учреждения             (Ф.И.О. льготополучателя)

Самарской области - центра          _________________________

 социального обслуживания                    (адрес)

граждан пожилого возраста и

        инвалидов

Уведомление о постановке на учет на получение путевки на санаторно-курортное лечение

                    N ______от "___"_______20___г.

Уважаемый(ая) _____________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

Вы поставлены на учет в ____________________________________________

                                (наименование государственного

                                   бюджетного учреждения)

для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение, профиль

заболевания _______________________________________________________.

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого

льготнику выдано уведомление):

справка лечебно-профилактического учреждения N ____от "__"____20__г.

Справки по телефону: _______________________________________________

Директор учреждения __________ _____________________ "__" ___ 20_ г.

                     (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------------------------------------------

  Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет на получение

            путевки на санаторно-курортное лечение

               N ______от "___"_______20___г.,

выданному __________________________________________________________

         (Ф.И.О. специалиста государственного бюджетного учреждения)

Уведомление получено _______________________________________________

                             (Ф.И.О. льготополучателя)

"___"_______20___г. ________________________________________________

                          (подпись льготополучателя либо лица,

                             представляющего его интересы)

Примечание.

Заполняется при личном обращении льготополучателя либо лица, представляющего его интересы, в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО). Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет на получение путевки на санаторно-курортное лечение хранится в ЦСО.