Приложение 15

Приложение 15
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

   Бланк государственного           В орган местного самоуправления

  бюджетного учреждения

Самарской области - центра

 социального обслуживания

граждан пожилого возраста

        и инвалидов

Заключение о наличии оснований для назначения и выплаты компенсации инвалиду (ветерану) стоимости проезда к месту изготовления технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий и обратно

                      N ______ от "___"_______20___г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном)

___________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

дата рождения _____________________________________________________,

проживающим по адресу: ____________________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________,

для назначения компенсации стоимости проезда к месту изготовления технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий и обратно (далее - компенсация), которые он приобрел на основании:

индивидуальной программы реабилитации инвалида N ____ от "___"_______ 20___ г., заключения об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов N _____ от "____"_______ 20___ г. (нужное подчеркнуть), выданной (ого) ____________________________________________________,

                                 (наименование организации)

государственное бюджетное учреждение Самарской области

____________________________________________________________________

        (наименование государственного бюджетного учреждения)

выносит решение о наличии оснований для назначения компенсации

___________________________________________________________________.

                             (Ф.И.О.)

Для назначения компенсации передать в ______________________________

                       (наименование органа местного самоуправления)

следующие документы:

заявление инвалида (ветерана) от "___"_______20___г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму ______________

(_______________) рублей: __________________________;

                           (наименование документа)

копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае,

если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).

Директор учреждения _________ _____________________ "__" ___ 20__ г.

                    (подпись) (расшифровка подписи)

                    М.П.