Приложение 14

Приложение 14
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

                                      В министерство социально-

                                 демографической и семейной политики

                                          Самарской области

Представитель:

_________________________,      ____________________________________

   (Ф.И.О. полностью)           (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

паспорт _________________       ___________________________________,

серия _____N ____________       проживающего по адресу:

выдан (кем, когда)_______,      ___________________________________,

дата рождения ___________,                   (индекс)

место рождения___________       ___________________________________,

_________________________,             (город, район, село)

контактный                      улица______________________________,

телефон:_________________       дом ______, корпус____, кв.________,

                                контактный телефон:______________,

                                паспорт (свидетельство)

                                серия ____________N ________________

                                выдан (кем, когда)__________________

                                ___________________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                место рождения_____________________,

                                СНИЛС______________________________,

                                  (указывается в случае предъявления

                          льготополучателем страхового свидетельства

                              обязательного пенсионного страхования)

                                являющегося инвалидом _______ группы

                                (ребенком-инвалидом),

                                ветераном___________________________

Заявление

Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением

проездных документов за счет собственных средств, за проезд

с___________ по_____________ по маршруту___________________________,

с___________ по_____________ по маршруту____________________________

к месту изготовления технических(ого) средств(а) реабилитации (ТСР)

/ протезно-ортопедических(ого) изделий(я) (ПОИ): ___________________

                                (наименование ТСР (ПОИ), количество)

на основании:

индивидуальной программы реабилитации N ______ от "____"_______20___г.;

заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости инвалида (ветерана) в обеспечении ПОИ N ______ от "___"_______20___г.

Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ________________________

в отделение банка __________________________________________________

                           (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-

инвалида, ветерана) действует представитель) ______________________.

                                             (указывается документ,

                                           подтверждающий полномочия

                                                  представителя)

____________________  ____________________ "___"_____________20__ г.

 (подпись заявителя  (расшифровка подписи)

   (представителя)