Приложение 30

Приложение 30
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

                                Директору

                                ____________________________________

                                         (наименование ЦСО)

Представитель:                  ____________________________________

_________________________,              (Ф.И.О. руководителя)

   (Ф.И.О. полностью)           ____________________________________

паспорт серия______N ____       (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

выдан (кем, когда)_______,      ___________________________________,

дата рождения ___________,      проживающего по адресу:

место рождения___________,      ___________________________________,

контактный                                     (индекс)

телефон:_________________       ___________________________________,

                                       (город, район, село)

                                улица______________________________,

                                дом ______, корпус___, кв._________,

                                контактный телефон:________________,

                                паспорт (свидетельство)

                                серия _______________N _____________

                                выдан (кем, когда)__________________

                                ___________________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                место рождения_____________________,

                                СНИЛС______________________________,

                                  (указывается в случае предъявления

                          льготополучателем страхового свидетельства

                              обязательного пенсионного страхования)

                                являющегося инвалидом _______ группы

                                (ребенком-инвалидом)

Заявление

Прошу Вас поставить меня на учет для получения услуг по сурдопереводу в соответствии с индивидуальной программой реабилитации N _________ от "___"______20__ г.

Обязуюсь сообщить о необходимости получения услуги не позднее чем за 14 дней до ее оказания.

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-

инвалида) действует представитель)_________________________________.

                              (указывается документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя)

____________________ _____________________ "___"_____________20__ г.

(подпись заявителя   (расшифровка подписи)

 (представителя)