Приложение 16

Приложение 16
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

Бланк органа местного

   самоуправления

Решение
N ______от "___"_______20___г.

___________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. инвалида (ветерана)

дата рождения______________________________________________________,

проживающий по адресу: ____________________________________________,

категория__________________________________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________,

дата обращения ____________________________________________________,

дата поступления заключения из ЦСО в орган местного самоуправления

___________________________________________________________________,

идентификационный номер ___________________________________________,

паспорт (свидетельство) серия ________________ N ___________________

выдан (кем, когда)_________________________________________________,

представитель______________________________________________________,

отделение почтовой связи N ________________________________________,

отделение банка ___________________________________________________,

                              (номер отделения банка)

номер счета _______________________________________________________,

вид компенсации ___________________________________________________,

сумма компенсации ________________(________________________) рублей.

Руководитель ___________ _____________________ "__" ________ 20__ г.

              (подпись)  (расшифровка подписи)

             М.П.