Приложение 10

Приложение 10
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

Бланк министерства здравоохранения

      Самарской области

Справка N ____ от ______20___г.

Министерство здравоохранения Самарской области направляет

в медицинскую организацию___________________________________________

                             (наименование медицинской организации

                                 и города, где она находится)

гражданина ________________________________________________________.

                       (Ф.И.О. гражданина, год рождения)

Нуждается / не нуждается в сопровождении (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________.

             (Ф.И.О. сопровождающего лица, год рождения)

_________ ______________________          "____"____________ 20___г.

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.