Приложение 24

Приложение 24
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

                                     В министерство социально-

                                 демографической и семейной политики

                                        Самарской области

Представитель:

_________________________,      ____________________________________

   (Ф.И.О. полностью)            (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

паспорт серия______N ____       ___________________________________,

выдан (кем, когда) ______,      проживающего по адресу:

дата рождения ___________,      ___________________________________,

место рождения___________,                    (индекс)

контактный телефон:______       ___________________________________,

                                        (город, район, село)

                                улица______________________________,

                                дом ______, корпус___, кв._________,

                                контактный телефон:________________,

                                паспорт (свидетельство)

                                серия _______________N _____________

                                выдан (кем, когда)__________________

                                ___________________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                место рождения_____________________,

                                СНИЛС______________________________,

                                  (указывается в случае предъявления

                          льготополучателем страхового свидетельства

                              обязательного пенсионного страхования)

                                являющегося инвалидом _______ группы

                                (ребенком-инвалидом)

Заявление

Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением проездных

документов за счет собственных средств, за проезд с_________________

по___________________________по маршруту___________________________,

с____________по______________по маршруту____________________________

к месту получения собаки-проводника на основании:

индивидуальной программы реабилитации N ________ от "___"____20___г.

Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ________________________

в отделение банка ______________________________________________ или

                             (номер отделения банка)

по месту жительства через отделение почтовой связи N _______________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

                         (указывается документ, подтверждающий

                               полномочия представителя)

(в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует

представитель).

_____________________ _____________________ "___"____________20__ г.

 (подпись заявителя   (расшифровка подписи)

  (представителя)