Приложение 12

Приложение 12
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

  Бланк государственного

  бюджетного учреждения

Самарской области - центра

 социального обслуживания

 граждан пожилого возраста

       и инвалидов

Заключение о наличии оснований для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

                N ______от "___"_______20___г.

Рассмотрев документы, представленные гражданином

___________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

дата рождения _____________________________________________________,

адрес: ____________________________________________________________,

контактный телефон:________________________________________________,

для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно на основании справки от "___"_______ 20__ г. N ____________, выданной министерством здравоохранения Самарской области, государственное бюджетное учреждение Самарской области "Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов________________________________________________________________ _________________"

                           (города (района)

выносит решение о наличии оснований для назначения возмещения расходов.

Для назначения возмещения расходов передать в

____________________________________________________________________

         (наименование органа местного самоуправления)

следующие документы:

заявление гражданина от "___"_______20___г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму ______________

(_____________) рублей: ________________________________;

                            (наименование документа)

копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае,

если от имени гражданина действует представитель).

Директор учреждения __________ ____________________ "__" ___ 20__ г.

                     (подпись) (расшифровка подписи)

                     М.П.