Приложение 23

Приложение 23
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

                                Директору

                                ____________________________________

                                       (наименование ЦСО)

Представитель:                  ____________________________________

__________________________,           (Ф.И.О. руководителя)

   (Ф.И.О. полностью)           ____________________________________

паспорт серия______N _____      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

выдан (кем, когда)________,     ___________________________________,

дата рождения ____________,     проживающего по адресу:

место рождения____________,     ___________________________________,

контактный телефон:_______                    (индекс)

                                ___________________________________,

                                        (город, район, село)

                                улица______________________________,

                                дом ______, корпус___, кв._________,

                                контактный телефон:________________,

                                паспорт (свидетельство)

                                серия _______________N _____________

                                выдан (кем, когда)__________________

                                ___________________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                место рождения_____________________,

                                СНИЛС______________________________,

                                  (указывается в случае предъявления

                          льготополучателем страхового свидетельства

                              обязательного пенсионного страхования)

                                являющегося инвалидом _______ группы

                                (ребенком-инвалидом)

Заявление

Прошу Вас обеспечить меня собакой-проводником в соответствии

с индивидуальной программой реабилитации N ___ от "___"______20__ г.

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством

собака-проводник передана мне в безвозмездное пользование и не

подлежит передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю _______________________________________________

                          (указывается документ, подтверждающий

                               полномочия представителя)

(в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует

представитель).

_____________________ _____________________ "___"____________20__ г.

 (подпись заявителя   (расшифровка подписи)

  (представителя)