Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Самарской области от 13 декабря 2011 г. N 613-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку и условиям
предоставления единовременной денежной выплаты
молодым специалистам

(с изменениями от 2 февраля 2010 г., 13 декабря 2011 г.)

В министерство сельского хозяйства

и продовольствия

Самарской области

(443100, г. Самара, ул. Невская, 1)

от_________________________________

паспорт: серия__________N _____________

выдан______________________________

дата выдачи _______________________

домашний адрес: ___________________

___________________________________

___________________________________

телефон____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Самарской области "О государственной поддержке кадрового потенциала агропромышленного комплекса Самарской области" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату и перечислить её на лицевой счет N __________________

__________________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, структурного подразделения)

по следующим реквизитам: БИК___________________________________, корреспондирующий

счет _____________________, расчетный счет _____________________, ИНН___________,

КПП___________________________.

В случае расторжения трудового договора по основаниям, предусмотренным пунктами 1, 3-6 статьи 77 Трудового кодекса Российской Федерации, за исключением перевода на руководящую должность в иную сельскохозяйственную организацию, иное крестьянское (фермерское) хозяйство или перехода на выборную должность в сельскохозяйственной организации и случаев, предусмотренных пунктами 1 и 2 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации, обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня увольнения представить в министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области копию приказа об увольнении и в течение месяца возвратить в доход областного бюджета полученную единовременную денежную выплату.

"_____"________________20___г. _____________________

(подпись)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в целях предоставления мне единовременной денежной выплаты.

"_____"_______________20___г. ____________________

(подпись)