Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Самарской области от 13 декабря 2011 г. N 615-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку и условиям установления
ежемесячной денежной
выплаты молодым специалистам

(с изменениями от 2 февраля 2010 г., 13 декабря 2011 г.)

В министерство сельского хозяйства

и продовольствия

Самарской области

(443100, г. Самара, ул. Невская, 1)

от________________________

(фамилия, имя отчество заявителя)

паспорт: серия __________ N _____

выдан ___________________________

дата выдачи______________________

домашний адрес: _________________

_________________________________

_________________________________

телефон _________________________

Заявление

В соответствии с Законом Самарской области "О государственной поддержке кадрового потенциала агропромышленного комплекса Самарской области" прошу установить мне ежемесячную денежную выплату и перечислить её на лицевой счет N _____________________

________________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, структурного подразделения)

по следующим реквизитам: БИК______________, корреспондирующий счет __________________, расчетный счет ________________, ИНН__________, КПП_________.

"_____"________________20___г.                            ______________________

(подпись)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в целях установления мне ежемесячной денежной выплаты.

"_____" ____________20___г. _______________________

(подпись)