Приложение N 5. Заявка на получение субсидии в декабре

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 13 апреля 2017 г. N 266 настоящее приложение дополнено приложением N 5, вступающим в силу со дня официального опубликования и распространяющим свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

Приложение N 5
к Порядку предоставления
за счет средств бюджета городского
округа Самара субсидий юридическим
лицам (за исключением государственных
(муниципальных) учреждений), индивидуальным
предпринимателям, а также физическим лицам
- производителям товаров, работ, услуг в целях
возмещения указанным лицам недополученных
доходов в связи с оказанием услуг по льготному
помыву граждан в общих отделениях бань
по тарифам, установленным Администрацией
городского округа Самара и не обеспечивающим
возмещение издержек

Заявка на получение субсидии в декабре 20____ г.

Прошу предоставить субсидии в  связи  с оказанием услуг по льготному

помыву  граждан  в   отделениях  бань  по   тарифам,   установленным

Администрацией городского округа Самара,  за   декабрь 20 ____ г.  в

размере __________________ согласно представленному расчету.

Приложение: расчет размера субсидии на ____л.

Руководитель   _______________________     ____________  Ф.И.О.

              (наименование организации)     (подпись)

М.П.

Расчет размера субсидии в декабре 20 ____г.

Прогнозируемое количество помывов	Себестоимость помыва в общих отделениях бань, руб.	Тариф на льготный помыв в общих отделениях бань, установленный Администрацией городского округа Самара, руб.	Недополученный доход за один помыв, руб. гр. 2 - гр. 3	Планируемая сумма недополученных доходов, подлежащая к возмещению, руб. гр. 1 х гр. 4
1	2	3	4	5

Размер субсидий составляет ________________________ руб.

Руководитель _________________________    _______________ Ф.И.О.

             (наименование организации)       (подпись)

М.П.