Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Положению
"О ежемесячной доплате
к трудовой пенсии лицам, замещавшим
выборные муниципальные должности
городского округа Тольятти"

                                   В _____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа)

                                   мэрии городского округа Тольятти

                                   от ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес ________________________

                                   телефон _______________________________

                                Заявление

     Прошу пересчитать размер (возобновить выплату) ежемесячной доплаты к

назначенной мне пенсии по ______________________________, установленной в

                                   (вид пенсии)

соответствии с Положением о ежемесячной доплате к трудовой пенсии  лицам,

замещавшим выборные муниципальные должности городского округа Тольятти.

Сообщаю,  что  я замещал(а)  последнюю  выборную  муниципальную должность

__________________________________________ с ___________ по ____________.

     Ежемесячную доплату к пенсии получал(а) вместе с пенсией  с ________

по ___________ в связи с _______________________________________________.

     Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с ____________ в связи с

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь сообщить в __________________________________________ мэрии

                            (наименование уполномоченного органа)

городского округа Тольятти в пятидневный  срок  о  выезде  на  постоянное

место жительства за пределы  городского  округа  Тольятти,  а  также  при

поступлении на:

     - государственную должность Российской Федерации;

     - государственную должность Самарской области или  другого  субъекта

Российской Федерации;

     - выборную муниципальную должность;

     - должность федеральной государственной гражданской службы;

     - должность государственной гражданской службы Самарской области или

другого субъекта Российской Федерации;

     - муниципальную должность муниципальной службы.

     К заявлению приложены:

     - копия трудовой книжки;

     - иные документы.

"___" ____________ 20__г. _____________________

                           (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" ____________ 20__г. ______________________________________

                           (подпись лица, принявшего документы)