Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
городского округа Тольятти
от 25 декабря 2012 г. N 3698-п/1

Приложение N 13
к Положению о порядке проведения конкурса
на присуждение именных премий
мэра городского округа Тольятти для лиц
с ограниченными возможностями здоровья
и добровольцев из числа жителей городского округа

                          В комиссию конкурса на присуждение именных

                          премий мэра городского округа Тольятти

                          для лиц с ограниченными возможностями

                          здоровья и добровольцев из числа жителей

                          городского округа

                          от _______________________________________

                          _________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество полностью)

                          проживающего (ей) по адресу: _____________

                          __________________________________________

                          N контактного телефона: __________________

Заявление

Прошу принять мои документы для организации выплаты премии мэра

городского округа Тольятти, присужденной лауреату конкурса на

присуждение именных премий мэра городского округа Тольятти для лиц с

ограниченными возможностями здоровья и добровольцев из числа жителей

городского округа ________________________________________, умершему

до даты награждения.

                (Ф.И.О. лауреата)

К заявлению прилагаю:

- копию свидетельства о смерти лауреата конкурса;

- копию паспорта заявителя;

- копии документов, подтверждающих родство с умершим лауреатом

конкурса;

- заявление о согласии на обработку персональных данных.

                                  __________________________________

                                              (подпись)

                                  "______" _______________ 20____ г.

Приложение N 14
к Положению о порядке проведения конкурса
на присуждение именных премий
мэра городского округа Тольятти для лиц
с ограниченными возможностями здоровья
и добровольцев из числа жителей городского округа

Согласие
на обработку персональных данных родственника лауреата конкурса на присуждение именных премий мэра городского округа Тольятти для лиц с ограниченными возможностями здоровья и добровольцев из числа жителей городского округа, умершего до даты награждения

    (в соответствии с требованиями Федерального закона N 152-ФЗ

           от 27.07.2006 г. "О персональных данных")

Я, ________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

даю согласие на обработку моих персональных данных для организации

выплаты премии мэра городского округа Тольятти, присужденной лауреату

конкурса на присуждение именных премий мэра городского округа

Тольятти для лиц с ограниченными возможностями здоровья и

добровольцев из числа жителей городского округа, умершему до даты

награждения, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в

том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение

персональных данных.

"______" ______________ 20____ г.             ______________________

                                               (подпись заявителя)

Хранение персональных данных может реализовываться оператором как на

материальных носителях, так и путем включения данных сведений в

информационные системы персональных данных. При обработке подобной

информации оператор обязуется принимать необходимые организационные

и технические меры, в частности использовать шифровальные

(криптографические) средства для защиты персональных данных от

неправомерного или случайного доступа к ним.

Оператор персональных данных Департамент социальной поддержки населения мэрии городского округа Тольятти Адрес: 445020, г. Тольятти, ул. Белорусская, 33 Заявление принял _______________________ __________________ (Ф.И.О.) (Подпись)

--------------------------------------------------------------------

Расписка-памятка

Заявление принято "____" _______________ 20___ г. и зарегистрировано

в журнале регистрации N ________

_________________________   ________________   _____________________

         (Ф.И.О.)              (подпись)             (телефон)

Заявитель несет ответственность за достоверность предоставленных

сведений, сотрудники департамента социальной поддержки населения

мэрии городского округа Тольятти вправе проводить проверки по

представленным заявителем сведениям.