Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на частичную компенсацию
оплаты коммунальных услуг гражданам,
проживающим на территории
городского округа Самара"

                                                   В территориальное

                                               Управление социальной

                                        поддержки и защиты населения

                                            Муниципального казенного

                                               учреждения городского

                                                округа Самара "Центр

                                                     обеспечения мер

                                     социальной поддержки населения"

                                     ________________________ района

                                     от ____________________________

                                     ______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего/ей по адресу: ____

                                     _______________________________

                                                             (адрес)

                                     телефон: ______________________

Заявление

Я,_________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный/ая: 443__ г. Самара, ул. _______, дом __, кв. __,

фактически проживающий/ая: _______________________, дом ___, кв. __,

дата регистрации ________ паспорт: сер. ____ N _____ выдан _________

                                    (дата выдачи)

____________________________________________________________________

                         (кем выдан паспорт)

Прошу  назначить   ежемесячную   денежную   выплату   на   частичную

компенсацию  оплаты  коммунальных  услуг  гражданам,  проживающим на

территории городского округа Самара.

Денежную выплату прошу перечислять на мой лицевой счет:

в кредитном учреждении:

/

К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласен/на с обработкой моих персональных данных для предоставления

денежной  выплаты  в   соответствии  с   действующими   нормативными

правовыми   актами. Даю   согласие    на    действия   (операции)  с

персональными   данными,  включая  сбор,  систематизацию,  хранение,

использование,    распространение    (в    том    числе   передачу),

обезличивание,   блокирование,   уничтожение   персональных  данных.

Настоящее заявление может быть отозвано  мной  в  письменной  форме.

За  предоставление  ложных  сведений  и документов лицо, подписавшее

заявление,    несет   ответственность,   установленную   действующим

законодательством.

____________________/   ____________________/      _________________

     подпись                  Ф.И.О.                      дата

Заявление принято:

___________________/   _____________/    ___________________________

       дата               подпись            Ф.И.О. специалиста

-------------------------------Расписка-----------------------------

Заявление принято:

___________________/   _____________/    ___________________________

       дата               подпись            Ф.И.О. специалиста

Для последующего оформления денежной выплаты следует обратиться ____

____________________________________________________________________