Приложение N 2. Заявление о заключении договора на прокладку или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения Самарской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Заключение
договора на прокладку или переустройство
инженерных коммуникаций в границах
полосы отвода автомобильной дороги
регионального или межмуниципального
значения Самарской области"

                                                 Министру

                                    транспорта и автомобильных дорог

                                            Самарской области

                                       (или заместителю министра)

                                        ________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             Заявитель: ____________________________

                                  (Наименование организации, Ф.И.О.)

                             Адрес заявителя: ______________________

Заявление
о заключении договора на прокладку или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения Самарской области

1. Прошу Вас заключить договор прокладку и переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги.

                                   _________________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи,

                                   для юридических лиц - должность)

Приложение: 2 экземпляра подписанного со стороны заявителя договора.

"___" ______________ 20__ г.