Приложение N 1. Заявление на выдачу проекта договора и технических требований и условий на прокладку или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения Самарской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Заключение
договора на прокладку или переустройство
инженерных коммуникаций в границах
полосы отвода автомобильной дороги
регионального или межмуниципального
значения Самарской области"

                                                Министру

                                    транспорта и автомобильных дорог

                                           Самарской области

                                      (или заместителю министра)

                                       ________________________

                                               (Ф.И.О.)

                             Заявитель: ____________________________

                                  (Наименование организации, Ф.И.О.)

                             Адрес заявителя: ______________________

Заявление
на выдачу проекта договора и технических требований и условий на прокладку или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения Самарской области

1. Прошу Вас выдать проект договора и технические требования и условия на прокладку и переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги:

____________________________________________________________________

              (наименование автомобильной дороги)

площадью ____ кв. м для использования размещаемого на нём

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование инженерной коммуникации)

на ____________ км + _____________ м участка автомобильной дороги

2. Тип объекта.

____________________________________________________________________

     (объект капитального строительства/некапитальный объект)

3. Сведения о технических характеристиках участка автомобильной дороги общего пользования, на котором предполагается разместить объект:

Площадь земельного участка для размещения инженерной коммуникации, включая охранные зоны, _________ м 2

4. Сроки строительства:

Дата начало строительства: ________________.

Дата ввода объекта в эксплуатацию: _____________.

Приложение: Топографическая карта схема (съемку) в масштабе 1:500, проект производства работ.

                                   _________________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи,

                                    для юридических лиц - должность)

"___" ______________ 20__ г.