Приложение N 2. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов и выдача решений
о переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое"

                       Кому ________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления)

                       от кого _____________________________________

                         (наименование заявителя - юридического лица;

                       _____________________________________________

                             юридический и почтовый адреса; Ф.И.О.

                       _____________________________________________

                              руководителя; телефон; ИНН/ОГРН;

                       _____________________________________________

                             Ф.И.О. заявителя - физического лица;

                       _____________________________________________

                                  адрес регистрации; телефон)

                       _____________________________________________

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

Прошу выдать решение  о переводе помещения общей площадью ___ кв. м,

находящегося по адресу: ____________________________________________

(указывается полный  адрес:  субъект  РФ, муниципальное образование,

поселение, улица, дом, корпус,

____________________________________________________________________

                         строение, квартира (комната))

из жилого   (нежилого)  в  нежилое   (жилое) в  целях  использования

помещения в качестве _______________________________________________

                      (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________,

                    (вид использования помещения)

принадлежащего мне (занимаемого мной) на основании _________________

____________________________________________________________________

Предполагается   (не    предполагается)    перепланировка   согласно

прилагаемому проекту переустройства и (или) перепланировки помещения

и организацией отдельного входа.

Приложение: ______________________________________ ______________

                           (Ф.И.О.)                 (подпись)

Я даю согласие Департаменту строительства  и  архитектуры городского

округа Самара на обработку и использование моих персональных  данных

Я не   возражаю  против  того,   что мои персональные  данные  могут

передаваться Департаментом  строительства  и архитектуры  городского

округа  Самара  третьим  лицам на условиях и в порядке, определенных

положениями действующего законодательства.

Дата "__" ___________ 20__ года Подпись ____________________________