Приложение

Приложение
к приказу министерства экономического развития,
инвестиций и торговли Самарской области
от 04.03.2013 N 25
"О внесении изменений в приказ министерства
экономического развития, инвестиций и торговли
Самарской области от 14.03.2012 г. N 35
"Об утверждении административного регламента
предоставления министерством экономического развития,
инвестиций и торговли Самарской области государственной
услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной
продукции на территории Самарской области"

Приложение 16

Опросный лист

____________________________________________________________________

                    (ОПФ в наименование организации)

в лице_____________________________________________________________,

     (ФИО законного представителя или уполномоченного представителя,

                       действующего по доверенности)

в связи с непредставлением документов, относящихся к объектам недвижимости и подтверждающих наличие стационарных торговых объектов и складских помещений, в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, сообщает сведения, передаваемые в составе межведомственного запроса в управление Росреестра до Самарской области (всего____________объект (ов)):

Правообладатель:

наименование юридического лица______________________________________

ОГРН___________________________ИНН__________________________________

страна регистрации__________________________________________________

дата и номер регистрации "____"___________ГРН_______________________

предыдущее наименование (если имелось)______________________________

Объект права:

Объект N _________право_____________________________________________

                      (указал, собственность, хозяйственное ведение

                       оперативного управление аренда на какой срок)

Тип	(выбрать нужное)
1.	Нежилое здание	3.	Объект незавершенного строительства	5.	Предприятие как имущественн. комплекс
2.	Нежилое помещение	4.	Сооружение	6.	Иное

кадастровый (условный) номер________________________________________

адрес

муниципальное образование_____________, населенный пункт____________

улица_______________________, дом_______, комн._____________________

дополнительная информация (в т.ч. площадь)__________________________

Руководитель организации     __________________    _________________

(лицо, действующее по доверенности)         (подпись)               (Ф.И.О)

М.П.