Приложение N 2. Согласие получателя пособия на обработку его персональных данных

Приложение N 2
к Порядку предоставления единовременного
пособия лицам с ограниченными возможностями -
выпускникам общеобразовательных учреждений

В Администрацию городского округа Самара

от____________________________________

   (фамилия, имя, отчество гражданина)

зарегистрированного(ой) по адресу:

г. Самара,__________________________________________________________

телефон: __________________________ e-mail: ________________________

паспорт:_________N _______________

выдан_______________________________________________________________

дата выдачи:_______________________

Согласие

Я,_____________________________________________________,

согласен (на) на обработку моих персональных данных для целей предоставления муниципальной услуги "Предоставление единовременного пособия лицам с ограниченными возможностями - выпускникам общеобразовательных учреждений".

С целью предоставления муниципальной услуги "Предоставление единовременного пособия лицам с ограниченными возможностями - выпускникам общеобразовательных учреждений" даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Подпись__________________            Дата_______________