Приложение N 3. Заявление о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Ведение учета граждан, нуждающихся
в жилых помещениях по месту жительства
в городском округе Жигулевск, и
предоставление жилых помещений"

                               В____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               гр. _________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                               ____________________________________,

                               проживающего по адресу

                               _____________________________________

                                          (почтовый адрес)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                              (телефон)

Заявление
о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Прошу принять меня на учет для предоставления жилого помещения

муниципального жилищного фонда по договору социального найма в связи

с___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать причину - отсутствие жилого помещения по договору

____________________________________________________________________

  социального найма или на праве собственности, обеспеченность

____________________________________________________________________

  общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее

____________________________________________________________________

  учетной нормы, проживание в помещении, не отвечающем

____________________________________________________________________

  установленным для жилых помещений требованиям, проживание

____________________________________________________________________

  в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе

____________________________________________________________________

  семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

____________________________________________________________________

  заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним

____________________________________________________________________

  в одной квартире невозможно, при отсутствии иного

____________________________________________________________________

  жилого помещения по договору социального найма или на праве

____________________________________________________________________

        собственности)

Моя семья состоит из_____________________ человек.

                    (цифрами и прописью)

1. Заявитель

____________________________________________________________________

           (ФИО, число, месяц, год рождении)

2 Супруг(а) ________________________________________________________

            (ФИО, число, месяц, год рождении)

3.

____________________________________________________________________

  (ФИО, указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

  обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

  к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

4.

____________________________________________________________________

  (ФИО, указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

  обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

  к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

5.

____________________________________________________________________

  (ФИО, указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

  обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

  к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

6.

____________________________________________________________________

  (ФИО, указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

  обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

  к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

7.

____________________________________________________________________

  (ФИО, указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

  обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

  к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

Представляю сведения о величине доходов и стоимости имущества,

принадлежащего мне и членам моей семьи на праве собственности и

подлежащего налогообложению, за расчетный период с "__"______ 20__г.

по "__"_______ 20__г.

1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <*>, тыс. рублей
1
2
3		,
4
5
6
7
	Итого доход за расчетный период

<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода

2. Сведения об имуществе

2.1. Сведения о недвижимом имуществе

N п/п	Вид и наименование недвижимого имущества	Вид собственности <*>	Местонахождение (почтовый адрес)	Площадь, кв. метров (да жилых домов и квартир - общая и жилая площадь)
1	Жилые дома
	1)
	2)
	3)
2	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
3	Дачи
	1)
	2)
	3)
4	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
5	Иные строения, помещения и сооружения
	1)
	2)
	3)
6	Земельные участки <**>:
	1)
	2)
	3)

<*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, дня собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

<**> Указывается вид земельного участка (пая, доли) под индивидуальное жилищное строительство дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Сведения о транспортных средствах, признаваемых объектами налогообложения транспортным налогом

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <*>	Место регистрации	Отпускная цена транспортного средства, устанавливаемая организацией-изготовителем	Период эксплуатации транспортного средства, в годах
1	Автомобили легковые
	1)
	2)
	3)
2	Мотоциклы и мотороллеры
	1)
	2)
	3)
3	Автобус
	1)
	2)
	3)
4	Грузовые автомобили
	1)
	2)
	3)
5	Другие транспортные средства, машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу
	1)
	2)
	3)
6	Снегоходы, мотосани:
	1)
	2)
	3)
7	Катера, моторные лодки
	1)
	2)
	3)
8	Иные транспортные средства. признаваемые объектами налогообложения транспортным налогом
	1)
	2)
	3)

<*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности, указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего

2.3. Сведения о стоимости паенакоплений в жилищных, жилищно-строительных, жилищных накопленных гаражно-строительных, дачно-строительных и иных, потребительских специализированных кооперативах

N п/п

Наименование и вид потребительского специализированного кооператива

Стоимость паенакопления на день обращения заявителя в уполномоченный орган с заявлением о принятии на учет, тыс. рублей

Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против выведения уполномоченным органом проверки их полноты и достоверности.

Обязуюсь информировать уполномоченный орган об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для пребывания в очереди на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств.

Я даю согласие в соответствии со статьей 9 ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 ФЗ "О персональных данных" с предоставленными мною сведениями.

Приложение документы, предусмотренные статьей 8 Закона Самарской

области "О жилище" на ______ л.

"____"______201__г.                              ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____"______201__г.

______________________________________ _______________ _____________

(должность лица, принявшего документы) (подпись, дата) (расшифровка

                                                          подписи)