Приложение N 5. Заявление о заключении договора аренды на земельный участок

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
в аренду на территории
городского округа Жигулевск"

                                    Мэру городского округа Жигулевск

                                    ________________________________

                                                  (ФИО)

                                    от _____________________________

                                    ________________________________

                                    Проживающего (ей) по адресу:

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                     (адрес указывается с почтовым

                                                индексом)

                                    паспорт: серия ______ N ________

                                    кем выдан: _____________________

                                    ________________________________

                                    _________ дата выдачи: ______ г.

                                    контактные телефоны: ___________

                                    ________________________________

Заявление

Прошу Вас заключить договор аренды на земельный участок площадью

_______ кв. м, расположенный по адресу: ____________________________

____________________________________________________________________

для ________________________________________________________________

                       (цель использования)

на основании постановления администрации от __________N ___________.

Приложение:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3 __________________________________________________________________

4 __________________________________________________________________

Дата: "___" ___________________ 20__ г.

Подпись заявителя _____________ Расшифровка подписи ____________