Приложение N 3. Акт о приемке выполненных работ

Приложение N 3

к Порядку предоставления в 2012-2014 годах

субсидий за счет средств бюджета городского

округа Самара юридическим лицам

(за исключением государственных

(муниципальных) учреждений),

индивидуальным предпринимателям,

физическим лицам в целях возмещения

затрат, связанных с выполнением работ по

ремонту и содержанию автомобильных

дорог местного значения и элементов их обустройства

на территории городского округа Самара

Департамент благоустройства и экологии Администрации городского округа Самара
	Номер документа	Дата составления	Отчетный период
			с	по
	1

Получатель субсидии:

_________________________

Предмет договора: выполнение работ по ремонту и содержанию

автомобильных дорог местного значения, элементов их обустройства

на территории городского округа Самара _______в _________году

Акт
о приемке выполненных работ

N п/п	Шифр, номера нормативов и коды ресурсов	Наименование работ	Ед. изм.	Выполнено работ
				количество	цена за единицу	стоимость
1	2	3	4	5	6	7

Департамент благоустройства               Получатель субсидий

 и экологии Администрации

 городского округа Самара