Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
от 18 апреля 2013 г. N 84-п

                                В министерство сельского хозяйства и

                                 продовольствия Самарской области от

                                ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя

                                      (последнее - при наличии)

                                паспорт - серия _____________N _____

                                выдан ______________________________

                                телефон ____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Самарской области "О государственной

поддержке кадрового потенциала агропромышленного комплекса Самарской

области" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату и

перечислить её на лицевой счет N  __________________________________

наименование кредитной организации, структурного подразделения)

по следующим реквизитам: БИК____________ расчетный счет____________,

ИНН _______________, корреспондирующий счет_________ _,КПП__________

В случае расторжения трудового договора по основаниям, предусмотренным пунктами 1, 3-6 статьи 77 Трудового кодекса Российской Федерации, за исключением перевода на руководящую должность в иную сельскохозяйственную организацию, иное крестьянское (фермерское) хозяйство или перехода на выборную должность в сельскохозяйственной организации и случаев, предусмотренных пунктами 1 и 2 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации, обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня увольнения представить в министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области копию приказа об увольнении и в течение месяца возвратить в доход областного бюджета полученную единовременную денежную выплату

"___" _______________20 _____г        _____________________________

                                            (подпись заявителя)