Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 30 апреля 2013 г. N 426

Приложение N 1
к Порядку выдачи разрешений
на установку рекламных конструкций
на территории городского
округа Самара

                                          В Администрацию городского

                                                       округа Самара

                                           от ______________________

Заявление
на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции
от _________ N __________

____________________________________________________________________

       (владелец рекламной конструкции фамилия имя отчество -

       для физического лица полное наименование организации -

                       для юридического лица)

в лице ____________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

действующего на основании

____________________________________________________________________

               (документ подтверждающий полномочия)

просит выдать разрешение на установку рекламной конструкции, данные о которой приведены в Общих сведениях о рекламной конструкции согласно приложению к заявлению.

ИНН.

Банковские реквизиты юридического лица

(в случае обращения юридического лица):

Паспортные данные физического лица

(в случае обращения физического лица):

Местонахождение (место проживания):

Контактный телефон:

Приложение:

          __________________________   _____________________________

                  (Подпись)                (Расшифровка подписи)

м.п.

Я даю согласие Администрации городского округа Самара на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться Администрацией городского округа Самара третьим лицам на условиях и в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

Дата "___" __________ 201__года

______________________________       _______________________________

         (Подпись)                        (Расшифровка подписи)