Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 17 мая 2013 г. N 487

Приложение N 2
к Порядку назначения и выплаты стипендии
городского округа Самара одаренным детям и
талантливой молодежи городского округа Самара
от _________________ N ___________

Образец согласия на обработку персональных данных
(заполняется кандидатом либо его законным представителем)

                      Председателю конкурсной комиссии по назначению

                      стипендии городского округа Самара одаренным

                      детям и талантливой молодежи _________________

                      от гражданина (ки) ___________________________

                      паспорт ______________________________________

                                     (серия и номер паспорта)

                      ______________________________________________

                                    (кем и когда выдан паспорт)

                      проживающего (щей) по адресу _________________

                      ______________________________________________

                                      (адрес регистрации)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

даю согласие конкурсной комиссии по назначению стипендии городского округа Самара одаренным детям и талантливой молодежи (далее - Комиссия) в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях подготовки документов для выплаты стипендии городского округа Самара одаренным детям и талантливой молодежи городского округа Самара, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных" со сведениями, представленными мной в адрес Конкурсной комиссии, расположенной по адресу: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 123, 129.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

                   _____________         ________________________

                     (подпись)             (фамилия и инициалы)