Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
от 18 апреля 2013 г. N 83-n

                                  В министерство сельского хозяйства

                                  и продовольствия Самарской области

                                от _________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                                        (последнее - при наличии)

                                паспорт: серия _________ N _________

                                выдан ______________________________

                                домашний адрес: ____________________

                                телефон ____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Самарской области "О государственной

поддержке кадрового потенциала агропромышленного комплекса Самарской

области" прошу установить мне ежемесячную денежную выплату и

перечислить её на лицевой счет N ___________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, структурного подразделения)

по следующим реквизитам. БИК ______, корреспондирующий счет _______,

расчетный счет _______________, ИНН ______________, КПП ___________.

"_____" _______________ 20___г. ___________________

(подпись заявителя)