Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной
социальной выплаты на ремонт помещений,
в которых проживают семьи, воспитывающие
детей с ограниченными возможностями

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            _______________________________________,

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                            г.Самара,_______________________________

                            телефон:_____________e-mail:____________

                            паспорт:__________N ____________________

                            выдан___________________________________

                            дата выдачи:____________________________

Заявление
о предоставлении социальной выплаты

Прошу предоставить социальную выплату на ремонт_____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (адрес жилого помещения)

В указанном помещении требуется провести следующие виды работ:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (перечень необходимых работ)

К заявлению прилагаются документы (1):

1.

2.

3.

4.

5.

"___"__________20___г. _______________________

                       (подпись заявителя)

Заявление___________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов принято "__"______20__г. и зарегистрировано

под номером ___________________________________________

            (подпись специалиста, принявшего заявление)

(1) - указываются документы в соответствии с пунктами 2.1, 2.2 Порядка предоставления единовременной социальной выплаты на ремонт помещений, в которых проживают семьи, воспитывающие детей с ограниченными возможностями

Я,_________________________________________________________________,

согласен(на) на обработку моих персональных данных, персональных данных ребенка (детей) с ограниченными возможностями для целей предоставления муниципальной услуги "Предоставление единовременной социальной выплаты на ремонт помещений, в которых проживают семьи, воспитывающие детей с ограниченными возможностями".

С целью предоставления муниципальной услуги "Предоставление единовременной социальной выплаты на ремонт помещений, в которых проживают семьи, воспитывающие детей с ограниченными возможностями" даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

"_____"_____________ 20__г.              Подпись____________________