Приложение. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты на установку индивидуальных приборов учета горячего и холодного водоснабжения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 28 марта 2016 г. N 294 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления компенсационных
выплат на установку индивидуальных приборов
учета горячего и холодного водоснабжения
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории городского округа Самара
(с изменениями от 26 декабря 2013 г.,

28 марта 2016 г.)

                       Руководителю Департамента социальной

                       поддержки и защиты населения Администрации

                       городского округа Самара

                       от , ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                       проживающего по адресу: _____________________

                                                  (адрес)

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты на установку индивидуальных приборов учета горячего и холодного водоснабжения

     Я, ____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный(ая): г. Самара, 443 ______ , ул. ________________

д. ____ , кв. ______ , фактически проживающий(ая): г. Самара, 443___

ул. __________ , д. ____ , кв. ____ , дата регистрации _____________

паспорт ____________ N __________ выдан ____________________________

                                                   (цата выдачи)

____________________________________________________________________

                     (кем выдан паспорт)

категория заявителя ________________________________________________

____________________________________________________________________

прошу произвести компенсационную выплату на установку индивидуальных

приборов учета:

     горячей воды в размере ________ руб.;

     холодной воды в размере ________ руб.

Компенсационную выплату прошу перечислить  на  мой  банковский  счет

(реквизиты):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Согласен    с   обработкой   моих   персональных   данных   для

предоставления компенсационной выплаты в соответствии с действующими

нормативными правовыми актами. Даю согласие на действия (операции) с

персональными данными,  включая   сбор,   систематизацию,  хранение,

использование,     распространение   (в  том  числе   и   передачу),

обезличивание, блокирование,    уничтожение   персональных   данных.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

     За  предоставление   ложных   сведений   и   документов   лицо,

подписавшее   заявление,    несет   ответственность,   установленную

действующим законодательством.

_______________/_________________________/__________________________

(подпись)        (Ф.И.О.)                        (дата)

Отметка о принятии заявления к рассмотрению:

_____________/___________________/_______________

(Ф.И.О.)        (подпись)              (дата)