Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 26 мая 2016 г. N 723 в настоящее приложение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Оказание единовременной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся в трудной
жизненной ситуации"

С изменениями и дополнениями от:

26 мая 2016 г.

Руководителю Департамента опеки,

попечительства и социальной поддержки

Администрации городского округа Самара

                                           _________________________

                                           от_______________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                           домашний адрес___________

                                           _________________________

                                           телефон__________________

                                           паспортные данные________

                                           _________________________

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи

В соответствии с постановлением Главы городского округа Самара от 28.01.2009 N 45 "О реализации мер, направленных на предоставление единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций на территории городского округа Самара, а также гражданам, проживающим на территории городского округа Самара, оказавшимся в трудной жизненной ситуации" прошу оказать мне (моей семье) единовременную материальную помощь. Обстоятельства трудной жизненной ситуации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

Я,_____________________________________, представляю интересы семьи,

являюсь членом этой семьи_____________________________________.

                                   (степень родства)

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством РФ к членам семьи могут быть отнесены супруги, родители, дети, другие родственники (братья, сестра, бабушки, дедушки и т.д.), а также иные лица, проживающие совместное ведущие совместное хозяйство.

Также мне известно, что данная единовременная материальная помощь предназначена всей семье в целом, и при обращении за ней других членов семьи я обязуюсь вопросы, связанные с разделом единовременной материальной помощи, урегулировать самостоятельно, основываясь на принципах равноправия и справедливости.

"___"________г.    ____________________

                    (подпись заявителя)

Документы приняты

"___"________г.    ____________________

Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

__________________     ____________

Подпись заявителя           Дата