Приложение N 1. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 10 июля 2008 г. N 69-ГД в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 октября 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии,
лицам, имеющим особые заслуги
перед Самарской областью"

                                       В  орган  исполнительной   власти

                                       Самарской области, осуществляющий

                                       реализацию государственной политики

                                       в сфере социальной защиты населения

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       домашний адрес____________________

                                       __________________________________

                                       телефон___________________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2002 г., 13 октября 2006 г., 10 мая 2007 г., 10 июля 2008 г.

     В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате  к

пенсии лицам, имеющим особые  заслуги  перед  Самарской  областью"  прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с

законами  Российской  Федерации   "О государственных пенсиях в Российской

Федерации", "О занятости населения в Российской Федерации", "О пенсионном

обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах  внутренних

дел, государственной  противопожарной  службе,  органах  по  контролю  за

оборотом наркотических средств  и  психотропных  веществ,  учреждениях  и

органах уголовно-исполнительной системы, и их семей"

_________________________________________________________________________

                              (вид пенсии)

     При поступлении на работу, выезде на постоянное место жительства  за

пределы   Самарской   области    обязуюсь   сообщить  об  этом   в  орган

исполнительной   власти   Самарской   области,  осуществляющий реализацию

государственной  политики в   сфере   социальной   защиты   населения   в

установленные   законом сроки.

     К заявлению приложены:

     1. Справка о назначенной пенсии.

     2. Документы о награждениях:

_________________________________________________________________________

     3. Иные документы:

_________________________________________________________________________

"___"______________г.                               _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы приняты

"___"______________г.                               _____________________

                                            (подпись лица, принявшего документы)