Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 11 декабря 2012 г. N 1583 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку выдачи разрешений

на установку рекламных

конструкций на территории

городского округа Самара

В Администрацию городского

округа Самара

от _____________________

Заявление
на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции
от___________N ___________

С изменениями и дополнениями от:

11 декабря 2012 г.

____________________________________________________________________

    (Наименование организации - владельца рекламной конструкции)

в лице

       ________________________________,

                 (Ф.И.О.)

действующего на основании

___________________________________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать разрешение на установку рекламной конструкции, данные о которой приведены в Общих сведениях о рекламной конструкции согласно приложению к заявлению.

ИНН:

Банковские реквизиты юридического лица:

Местонахождение:

Контактный телефон:

Приложение:

__________________   _____________________   _______________________

   (Должность)             (Подпись)          (Расшифровка подписи)

М.П.