Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 7 июля 2016 г. N 907 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан"

(с изменениями от 31 марта 2014 г., 7 июля 2016 г.)

Типовая форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                  Заместителю главы городского округа -

                                  руководителю Департамента опеки,

                                  попечительства и социальной поддержки

                                  Администрации городского округа Самара

                                  гр. ______________________________

                                  __________________________________

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  443 ______ , г. Самара, __________

                                  паспорт: ________ серия N ________

                                  выдан ____________________________

                                  телефон

                                  __________________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Главы  городского округа  Самара  от

26.02.2009 N 170 "Об утверждении Положения    о   мерах   социальной

поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг из средств

бюджета городского  округа   Самара,    предоставляемых    отдельным

категориям граждан, проживающих   в  городском  округе Самара" прошу

назначить       мне   (членам    моей        семьи)      ежемесячную

денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных  услуг по

основанию __________________________________________________________

                               (категория льготника)

в соответствии с представленными мною документами.

Выплату прошу производить через банк _____________________ на счет N

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

через отделение почтовой связи.________________

Членами моей семьи прошу считать:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (степень родства)	Год рождения

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Срок назначения ЕДВ: с ______________ 20___г. по _____________ 20 г.

Подпись __________________________            Дата _________________

_____________________________ ________________ рег. N ______________

Подпись лица,                     дата

принявшего заявление

_____________________________________ корешок-расписка _____________

Специалист ____________________

              фамилия и.о.

Обязуюсь извещать отдел МКУ  в случае  изменения   обстоятельств   в

семье (изменение места постоянного  жительства,   утрата  права   на

ЕДВ-ЖКУ, реализация права на получение ЕДВ-ЖКУ из другого бюджета по

иным основаниям и в других случаях) и в подтверждение   представлять

документы в течение 10 (десяти) дней со дня  наступления   указанных

обстоятельств.

Согласен с   обработкой   моих   персональных   данных   для   целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством и Законом о защите персональных данных  в  течение

срока действия мер социальной поддержки.

С целью предоставления мер социальной  поддержки   даю согласие   на

действия (операции)   с   персональными   данными,   включая   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание,  блокирование,   уничтожение   персональных   данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для осуществления  деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

_________________   _______

Подпись заявителя    Дата