Приложение N 7. Опросный лист заявителя

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан"

Типовой бланк опросного листа

Опросный лист заявителя
от "____" ________________г.

1.	Сведения о заявителе
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество
1.4.	Дата рождения
2.	Место постоянного жительства заявителя
2.1.	Область
2.2.	Город (село, поселок)
2.3.	Улица (переулок, проспект)
2.4.	N дома
2.5.	Корпус
2.6.	N квартиры
3.	Регистрация по месту пребывания
3.1.	Область
3.2.	Город (село, поселок)
3.3.	Улица (переулок, проспект)
3.4.	N дома, корпус
3.5.	N квартиры
4.	Проживание в жилых помещениях на правах собственности
4.1.	Область
4.2.	Город (село, поселок)
4.3.	Улица (переулок, проспект)
4.4.	N дома
4.5.	Корпус
4.6.	N квартиры

Прошу в целях предоставления мне муниципальной услуги "Предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан" на основании статьи 7.2 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" запросить в порядке межведомственного взаимодействия в

____________________________________________________________________

    (наименование органа (организации), в распоряжении которого

            находится документ (информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указать любую информацию, которая может быть использована

              для подготовки и направления запроса)

Подпись заявителя __________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос _______________________

_____________________________________________ Подпись ______________