Приложение N 3. Заявление о перечислении ежемесячной доплаты в отделение кредитного учреждения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Ежемесячная доплата к пенсии
муниципальным служащим"

                                  В Департамент социальной поддержки

                                  и защиты населения Администрации

                                  городского округа Самара

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ___________________

                                  __________________________________

                                  Телефон __________________________

Заявление

Прошу ежемесячную доплату к назначенной мне пенсии по _____________,

                                                      (вид пенсии)

установленной в соответствии с Уставом городского округа Самара, ежемесячно перечислять в кредитное учреждение на лицевой счет.

Кредитное учреждение Филиал Открытого акционерного общества "Сбербанк России" г. Самара Самарское отделение N 6991/0 ,

карта                      N ,

счет N 

Реквизиты кредитного учреждения:

"_________" ___________                      _______________________

                                               (подпись заявителя)

"_________"____________                      _______________________

(подпись лица, принявшего документы)