Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Ежемесячная доплата к пенсии
муниципальным служащим"

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                     (наименование органа местного

                                             самоуправления)

                                   _________________________________

                                   (должность, Ф.И.О. руководителя)

                                   _________________________________

                                   от ______________________________

                                   _________________________________

                                   (Ф.И.О., год рождения заявителя)

                                   _________________________________

                                                (адрес)

                                   _________________________________

                                               (телефон)

Заявление

В соответствии с Уставом городского округа Самара прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с Законами Российской Федерации "О государственных пенсиях в Российской Федерации", "О занятости населения в Российской Федерации" ___________________________

____________________________________________________________________

                          (вид пенсии)

Трудовую пенсию получаю в _________________________________________.

                        (наименование органа, выплачивающего пенсию)

При трудоустройстве, выезде на постоянное место жительства за пределы городского округа Самара, изменении размера пенсии, о получении пенсии от другого ведомства обязуюсь сообщить в Департамент социальной поддержки и защиты населения Администрации городского округа Самара в установленные сроки.

К заявлению приложены:

справка о назначенной трудовой пенсии;

копия трудовой книжки;

иные документы, подтверждающие стаж муниципальной службы.

"_____" _________________ г.            ____________________________

                                            (подпись заявителя)

"_____" _________________ г.            ____________________________

                                 (подпись лица, принявшего документы