Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие документов, а
также выдача решений о переводе или
об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или нежилого
помещения в жилое", утверждённому
Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 27 мая 2013 г. N 1423

                                     В Межведомственную комиссию при

                                     Администрации городского округа

                                     Сызрань Самарской области

Заявление

о переводе из жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от__________________________________________________________________

          (указывается либо собственник жилого (нежилого) помещения,

                 либо собственники

____________________________________________________________________

     жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности

                двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

       из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

 Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия,

имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

 Место нахождения жилого помещения:     ____________________________

____________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

              квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого (нежилого)

помещения:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить_____________________________________________________

               (перевод жилого помещения в нежилое помещение,перевод

____________________________________________________________________

      нежилого помещения в жилое с перепланировкой (переустройством)

____________________________________________________________________

        с переустройством и перепланировкой - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки переводимого помещения.

  Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"______200__г.

                                               по "___"______200__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ __ по__часов в___дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц Администрации городского округа Сызрань либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___"________г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_Правоустанавливающие документы на переводимое помещение__________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

____________________________________________________________________

          на переводимое помещение (с отметкой: подлинник или

________________________________________________________на___листах;

                  нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае,

если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого

помещения) на___листах;

3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на

___листах;

4) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в

случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или

нежилого помещения) на___листах;

Подписи лиц, подавших заявление*:

"_____"   ________20___г.     _____________     ____________________

                (дата)   (подпись заявителя)       (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

"_____"   ________20___г.     _____________     ____________________

                (дата)   (подпись заявителя)       (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

"_____"   ________20___г.     _____________     ____________________

                (дата)   (подпись заявителя)       (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме           "___"             200__г.

Входящий номер регистрации заявления       _________________________

Выдана расписка в получении документов     "___"             200__г.

Расписку получил

                                           _________________________

(должность, Ф.И.О. должностного                (подпись заявителя)

___________________________________________    _____________________

  лица, принявшего заявление)                          (подпись)