Приложение N 4. Жалоба на неправомерные действия (бездействия)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения",
утверждённому Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 27 мая 2013 г. N 1421

                          Председателю Межведомственной комиссии при

                             Администрации городского округа Сызрань

                           от

                           _________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина, адрес проживания)

                           действующего от имени

                           _________________________________________

                            (указываются данные документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

                           контактный телефон

                           _________________________________________

                           адрес для корреспонденции

                           _________________________________________

Жалоба
на неправомерные действия (бездействия)

                                               "___"_________201__г.

Прошу принять жалобу от_____________________________________________

на неправомерные действия (бездействия) при предоставлении

муниципальной услуги по переводу жилого помещения в нежилое помещение

и нежилого помещения в жилое помещение на территории городского

округа Сызрань

состоящие в следующем:______________________________________________

                         (указать причины жалобы, дату и т.д.)

____________________________________________________________________

В подтверждение выше изложенного прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

_________________   ______________

Ф.И.О.                подпись

Жалобу принял:

__________________   _________________   _______________

должность                  ФИО            подпись