Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения",
утверждённому Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 27 мая 2013 г. N 1421

                         В__________________________________________

                        (наименование органа местного самоуправления

                         ___________________________________________

                               муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от__________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

 либо собственники

____________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух более лиц,

 в случае, если ни один из

____________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:__________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж

Собственник(и) жилого помещения:____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить_____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

нужное указать)жилого помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

____________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"___"___________20___г. по "___"___________20____г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с____________________

по_____часов в_______дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от

"___"___________ ___г. N______:

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

             переустраиваемое и (или) перепланируемое

_____________________________________________________ на_____листах;

   жилое помещение (с отметкой: подлинник или

           нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства

перепланировки жилого помещения на______листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и

перепланируемого жилого помещения на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое

жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на_____листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на______листах (при необходимости);

6) иные документы:__________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>: 200 г.

"_____"_______200__г. ____________________ _________________________

        (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

Подписи лиц, подавших заявление <*>: 200 г.

"_____"_______200__г. ____________________ _________________________

        (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

Подписи лиц, подавших заявление <*>: 200 г.

"_____"_______200__г. ____________________ _________________________

        (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

Подписи лиц, подавших заявление <*>: 200 г.

"_____"_______200__г. ____________________ _________________________

        (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

____________________________________________________________________

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________

     (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                                 заявление)

Документы представлены на приеме               "___"_________200__г.

Входящий номер регистрации заявления           _____________________

Выдана расписка в получении документов         "___"_________200__г.

                                               N____________

Расписку получил                               "___"_________200__г.

                                               _____________________

                                                 (подпись заявителя)

________________________________________

                (должность,

________________________________________       _____________________

     Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

         принявшего заявление)