Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Приказом Министерства транспорта и автомобильных дорог Самарской области от 10 ноября 2015 г. N 355 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством транспорта и автомобильных дорог
Самарской области государственной услуги по
выдаче специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам регионального или
межмуниципального значения в Самарской области
тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного
средства, в случае если маршрут, часть маршрута
указанного транспортного средства проходят
по автомобильным дорогам регионального или
межмуниципального значения в Самарской
области, участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного значения,
расположенным на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов), при условии, что
маршрут такого транспортного средства проходит
в границах Самарской области и указанные
маршрут, часть маршрута не проходят по
автомобильным дорогам федерального
значения, участкам таких автомобильных дорог
(с изменениями от 10 ноября 2015 г.)

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических  лиц,  Ф.И.О., адрес

места жительства

- для индивидуальных  предпринимателей

и физических лиц)

Исх. от ____________ N _______________

поступило в __________________________

дата ________________ N ______________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок		с		по
На количество поездок
Характеристика груза:		Делимый	да	нет
Наименование <**>			Габариты	Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)	(фамилия)

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).